แจ้งขอรับบริการใช้รถกู้ชีพกู้ภัยฉุกเฉิน EMS

แบบฟอร์มยื่นคำขอรับบริการรถชีพกู้ภัยฉุกเฉิน (EMS) หรือขอความอนุเคราะห์รถส่งผู้ป่วยอัมพฤกษ์ อัมพาต ผู้ป่วยติดเตียง เพื่อพบแพทย์ตามนัด

ข้อมูลผู้แจ้งความประสงค์ (ผู้ยื่นคำขอ)

เลขบัตรประชาชนผู้แจ้ง (13 หลัก) *

ชื่อ-นามสกุล ผู้แจ้ง *

ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย *

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้เร่งด่วน *

รายละเอียดผู้ป่วยและจุดรับ-ส่ง

ชื่อ-นามสกุล ผู้ป่วย/ผู้รับบริการ *

ประเภทหรืออาการของผู้ป่วย *

บ้านเลขที่จุดรับผู้ป่วย *

หมู่ที่ (จุดรับผู้ป่วย) *

จุดสังเกตเพิ่มเติมของบ้านผู้ป่วย (เช่น ตรงข้ามร้านค้า, ข้างวัด)

โรงพยาบาลหรือสถานที่ปลายทางที่ต้องการให้ส่ง *

วันเดือนปี ที่ต้องการใช้รถ *

เวลาที่ต้องการออกเดินทาง (เช่น 07.30 น.) *

รายละเอียดอาการปัจจุบัน หรือข้อควรระวังเพิ่มเติม (ถ้ามี)

สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย/ผู้แจ้ง *

สำเนาใบนัดแพทย์ (กรณีเดินทางไปพบแพทย์ตามนัด)

ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานเก็บและใช้ข้อมูลตาม PDPA

สำนักงานเทศบาลตำบลบัลลังก์